Памятка пациенту

Диагностика инфекционных болезней, в том числе заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), базируется на всестороннем и систематическом изучении больного, которое включает: сбор анамнеза, объективное динамическое обследование органов и систем, анализ лабораторного и инструментального исследования больного.

Только лечащий врач, на основании изучения анамнеза, наблюдения клинических проявлений и анализа результатов лабораторных исследований, ставит диагноз пациенту и назначает лечение.

Ранний и точный диагноз является основой для проведения рациональной и эффективной терапии, позволяет в большинстве случаев предсказать возможные варианты дальнейшего течения и исхода заболевания.
Для лабораторной диагностики инфекционных болезней используются различные методы.
Ни один из современных методов выявления бактериальных и вирусных инфекций не обеспечивает 100%-ную диагностику. Поэтому лабораторная диагностика, как правило, должна включать сочетание не менее двух методов исследования или проведение повторных исследований тем же методом.
Наиболее надежные современные методы лабораторной диагностики инфекций:

• ПЦР – для выявления ДНК возбудителей,
• ИФА – для выявления антител, выработанных организмом человека в ответ на присутствие возбудителей,
• микробиологический метод выделения культур возбудителей с определением чувствительности к антибиотикам.

Разные сочетания методов используют в зависимости от особенностей биологии возбудителей и их взаимодействия с иммунной системой человека.
Например, для выявления хламидий, вирусов герпес-группы, токсоплазм анализируют результаты ПЦР- и ИФА-исследований. А при лабораторной диагностике микоплазмоза и уреаплазмоза используют сочетание ПЦР с выделением культур с определением чувствительности к антибиотикам. Для выявления неспецифической условно-патогенной микрофлоры используют микроскопию мазка и микробиологический метод выделения культур.



ПЦР была открыта в 1983 году. В настоящее время широко применяется для научных и практических исследований в области диагностики инфекционных и генетических заболеваний.
Цель ПЦР, как метода лабораторной диагностики инфекций, – выявить в образце биологического материала ДНК искомого микроорганизма – возбудителя инфекционного процесса.
Для проведения ПЦР из биологического материала, полученного от пациента, сначала выделяют всю ДНК. Затем проводят амплификацию, т.е. многократное копирование строго определенных фрагментов ДНК, специфичных для искомых микроорганизмов и регистрируют полученные результаты.
Для выявления каждого микроорганизма существует своя ПЦР-тест-система, обладающая определенными параметрами: специфичностью (95-100%) и чувствительностью (102 - 104 кл/мл). По своим параметрам ПЦР – наиболее оптимальный метод прямого выявления возбудителей инфекций.
Репрезентативной пробой биологического материала для ПЦР-исследования возбудителей инфекций является проба, взятая из места, где потенциально содержатся искомые микроорганизмы и развивается инфекция.
Возбудители ЗППП находятся преимущественно в урогенитальной сфере – в уретре, влагалище, цервикальном канале, а также в моче, сперме, соке простаты.
Если в пробе биоматериала есть достаточное количество искомых микроорганизмов, то ПЦР-исследование даст положительный ответ.
Если в пробе биоматериала нет искомых микроорганизмов, или их оказалось неопределяемое количество (меньше чувствительности тест-системы), то ответ ПЦР-иследования будет отрицательным.



ИФА открыли и стали применять в научно-медицинской практике
в середине 60-х годов. Среди методов иммунного анализа ИФА - наиболее технологичный, позволяющий проводить количественный анализ.
ИФА-тест-системы основаны на специфическом связывании АНТИГЕНА с АНТИТЕЛОМ и цветной ферментативной реакции, выявляющей результат этого взаимодействия.
ИФА позволяет выявлять в сыворотке крови количественно:

• антитела к возбудителям инфекций (IgM, IgA, IgG),
• гормоны,
• онкомаркеры,
• аутоантитела.

Для получения качественной сыворотки кровь надо сдавать утром натощак.




Заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), занимают в настоящее время одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) распространение ЗППП имеет тенденцию к значительному росту.
ЗППП являются фактором риска и причиной возникновения тяжелой патологии женских и мужских половых органов, бесплодия, осложнений беременности и родов, заболеваний новорожденных, урологических патологий, а также некоторых хронических заболеваний сосудов, суставов, легких и других.
Возбудителями ЗППП являются бактерии, простейшие, грибы и вирусы. ЗППП могут передаваться половым путем, от матери к плоду, редко - контактно-бытовым путем (через губки, полотенца, руки).
Инфицирование возбудителями ЗППП не всегда приводит к заражению и развитию заболевания. Многое зависит от состояния иммунной системы, концентрации и вирулентности конкретных возбудителей.
Все ЗППП могут переходить в хронические и персистирующие формы.
После перенесенных ЗППП не возникает иммунитета к повторному заражению.
Причины распространенности ЗППП - частая смена половых партнеров, нарушение правил личной гигиены, поздняя постановка диагноза, нередко - недолеченные инфекции, затрудненные диагностика и лечение хронических и латентных (с бессимптомным течением) форм заболеваний, а также здоровое носительство некоторых микроорганизмов.
ВАЖНО: быстро и точно поставить диагноз, приступить к лечению, а также проконтролировать результат лечения.
Для диагностики ЗППП используют различные лабораторные методы, выявляющие возбудителей заболеваний:

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – выявляет в мазках, соскобах и других видах клинического материала ДНК возбудителей инфекций.
• Иммуноферментный анализ (ИФА) – выявляет в сыворотке крови антитела классов IgM, IgА, IgG, вырабатываемые в организме человека в ответ на присутствие возбудителей инфекций.
• Микробиологический метод – посев и выделение культур микроорганизмов – возбудителей инфекций с определением чувствительности к антибиотикам.

Выявляемость возбудителей ЗППП зависит от фазы развития и особенностей течения заболеваний, биологических циклов развития возбудителей, их численности и особенностей взаимодействия с иммунной системой человека.
Для получения достоверных результатов лабораторной диагностики ЗППП, позволяющих врачу поставить диагноз, принято использовать как минимум два метода.
Лечащий врач на основании изучения анамнеза, наблюдения клинических проявлений и анализа результатов лабораторных исследований ставит диагноз пациенту и назначает лечение.


Хламидии – бактерии, вызывающие различные заболевания урогенитального тракта и конъюнктивит (Chlamydia trachomatis), хламидийную пневмонию, фарингит, проктит, атеросклероз, саркоидоз, бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца (Chlamydia pneumoniae), орнитоз (Chlamydia psittaci). Хламидии вызывают также полиартриты, гастроэнтериты, менингоэнцефалиты и пиелонефриты.
Chlamydia trachomatis встречается преимущественно у человека, однако выявляется и у животных (кошек, собак, крыс, зайцев и др.), которые могут быть источниками инфекции для людей. Передача хламидийной инфекции может осуществляться половым путем и от матери плоду (внутриутробно – 6-7%, или во время родов – до 40%). Не исключается также контактно-бытовой путь передачи – через полотенца, губки, бассейны. Существует понятие «семейного» хламидиоза, при котором хламидийная инфекция развивается у родителей и детей – членов одной семьи. Заражение детей может происходить через общую постель и предметы личной гигиены. После заражения длительное время инфекция может протекать скрытно. Инкубационный период – от 5 до 30 дней.
Chlamydia pneumoniae встречается только у человека, передается воздушно-капельным путем только от больного человека.
Chlamydia psittaci – является паразитом птиц, но может инфицировать человека и вызывать заболевания, которые без лабораторной диагностики и правильного лечения могут приводить к тяжелым последствиям.
По данным ВОЗ урогенитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis) входит в первую тройку заболеваний, передаваемых половым путем, может приводить к бесплодию (до 50%), вызывает цервициты, эндометриты, вульвовагиниты, уретриты, цистоуретриты, проктиты, эпидидимиты, хронические пиелонефриты, сальпингиты и другие заболевания.
Особенности урогенитального хламидиоза: отсутствие характерных клинических проявлений, способность переходить в персистирующую форму и «восходящий» хламидиоз. Самой тяжелой формой восходящего хламидиоза является болезнь Рейтера с поражением суставов и слизистых глаз.
Ведущие специалисты нашей страны и ВОЗ рекомендуют обязательное обследование на хламидийную инфекцию:

• – женщин и мужчин с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы;
• – лиц, страдающих реактивными формами артритов;
• – лиц с недиагностированными персистирующими лихорадочными состояниями;
• – пациентов с первичной необычно протекающей или хронической атипичной пневмонией;
• – молодых пациентов с признаками цистита при отсутствии бактериурии, с признаками заболеваний ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы и атеросклероза;
• – пациентов с продолжительными, хроническими воспалениями глаз.

Лабораторная диагностика хламидиозов основана на использовании двух методов – ПЦР и ИФА. При подозрении на хламидиоз рекомендуется провести ПЦР-исследования соскобов из цервикального/уретрального каналов, с конъюнктивы глаза, суставную жидкость (в зависимости от клинических проявлений). Причем при получении отрицательных результатов необходимо повторить забор материала еще 1-2 раза с интервалом в 2-3 недели и провести анализ. Это связано с биологическими особенностями хламидий и, соответственно, тем, что не каждый раз при заборе материала в пробу попадает определяемое количество возбудителя.
Параллельно с ПЦР-исследованиями необходимо проверить содержание в сыворотке крови антител к хламидиям (IgA и IgG) методом ИФА. При получении положительных результатов эти исследования повторяют через 2-3 недели для получения данных в динамике.
Выявление IgA и IgG соответствует развитию инфекции, только IgA в постоянно низких титрах – персистирующему хламидиозу, только IgG в низких титрах – давно перенесенному хламидиозу. После прошедшего хламидиоза IgG могут циркулировать в крови до 5-и лет, однако иммунной защиты от повторного заражения они не обеспечивают.
Анализ сочетания результатов двух методов дадут врачу возможность поставить диагноз и назначить лечение даже при персистирующем и «восходящем» хламидиозе.


Микоплазмозы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium) и Уреаплазмозы (Ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum) – бактериальные инфекционные заболевания, характеризующиеся различными поражениями мочеполовых органов.
Источником инфекции является только человек - больной микоплазмозом/уреаплазмозом или здоровый носитель микоплазм/уреаплазм. Передача инфекции, вызванной микоплазмами или уреаплазмами, может осуществляться половым путем и от матери плоду (внутриутробно или во время родов). Не исключается также контактно-бытовой путь передачи – через полотенца, губки и другие предметы личной гигиены.
Инкубационный период после заражения длится от 3-х дней до 5 недель (обычно 15-20 дней). Инфицирование микоплазмами / уреаплазмами не всегда приводит к развитию заболевания.
Уреаплазмы и микоплазмы часто являются возбудителями хронических воспалительных заболеваний урогенитальной сферы. Причем, как правило, они вызывают присоединившиеся инфекции, участвуя в сочетанных заболеваниях – с бактериальными вагинозами, трихомониазом, хламидиозом и другими.
Хронический уреаплазмоз с большой вероятностью приводит к пиелонефриту и мочекаменной болезни. Микоплазмоз/уреаплазмоз у мужчин - причина уретритов, уреаплазменных простатитов. У женщин микоплазмы/уреаплазмы могут вызывать различные патологии и присутствовать в виде здорового носительства (7-20%). Здоровое носительство этих возбудителей создает угрозу передачи инфекции плоду.
В последние годы отмечено значительное увеличение роли уреаплазменных и микоплазменных инфекций в развитии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, приводящих, в том числе, к вторичному женскому и мужскому бесплодию.
Микоплазменные/уреаплазменные инфекции обладают высокой способностью к хронизации и переходу в персистирующую (скрытую) форму. При снижении иммунитета персистирующая инфекция может активироваться, а здоровое носительство - перейти в манифестную форму, вызывая различные заболевания репродуктивной сферы, внутриутробное поражение плода, хронические воспалительные процессы и аутоиммунные патологические состояния.
Возможно развитие «восходящего» уреаплазмоза, самой тяжелой формой которого является болезнь Рейтера с поражением суставов и слизистых глаз.
Персистирующие формы микоплазмозов трудно поддаются диагностике и лечению. В этих случаях клинические проявления болезни стертые или вообще отсутствуют, а результаты лабораторных исследований могут быть противоречивыми.
Лабораторная диагностика микоплазмозов/уреплазмозов основана на применении двух методов – ПЦР и посева с выделением культур возбудителей и определением чувствительности к антибиотикам. Получив положительный ПЦР-результат, необходимо сдать аналогичную пробу клинического материала на посев (с определением чувствительности к антибиотикам). В связи с тем, что чрезвычайно распространены микоплазмы/уреаплазмы, устойчивые к антибиотикам, для эффективного лечения необходимо выбрать препарат, к которому чувствительны возбудители.
Если при положительном ПЦР-результате культуры микоплазм/уреаплазм не удается выделить, то с большой вероятностью это означает наличие персистирующей инфекции, при которой микоплазмы/уреаплазмы не культивируются в лабораторных условиях.
Численность персистирующих микоплазм в урогенитальном тракте невелика и колеблется, в зависимости от состояния иммунной системы, физиологического цикла и других факторов в момент забора клинического материала. Поэтому в пробу для ПЦР-исследования не всегда попадает определяемое количество микоплазм/уреаплазм (более 104 кл/мл). В результате в пробах, взятых у пациента с разницей в несколько дней (без лечения), эти возбудители могут то обнаруживаться (положительный результат), то – нет (отрицательный результат).
Для проверки результата лечения рекомендуется сдавать анализы на ПЦР-определение микоплазм/уреаплазм в течение полугода 2-3 раза.
Длительное бессимптомное течение и разнообразные неспецифические клинические проявления затрудняют симптоматическую диагностику микоплазмозов / уреаплазмозов и увеличивают значимость выявления возбудителей заболевания с помощью лабораторной диагностики.


Гонорея – бактериальное инфекционное венерическое заболевание. Характеризуется воспалением слизистых оболочек мочеполовых органов у взрослых и поражением конъюнктивы глаз у новорожденных (бленнорея).
Возбудители гонореи – гонококки (Neisseria gonorrhoeae).
Основной путь заражения – половой, возможна также передача от матери плоду и крайне редко – бытовым путем, через предметы личной гигиены.
Гонорея - одно из самых распространенных венерических заболеваний. Входными воротами для инфекции служит клеточный эпителий (уретры, шейки матки, конъюнктивы и прямой кишки). В организме гонококки распространяются по слизистым оболочкам, кровеносным и лимфатическим путям.
Попадая в организм гонококки не всегда вызывают заболевание, - большое значение для развития инфекции имеет вирулентность возбудителя, его концентрация и состояние иммунной системы организма человека.
Клинические проявления гонореи у мужчин и женщин сильно различаются. Часто у женщин заболевание протекает со слабовыраженной симптоматикой или бессимптомно, что делает их носителями инфекции и играет большую эпидемическую роль. У мужчин заболевание проявляется истечением гноя из мочеиспускательного канала, сопровождаемом болями при мочеиспускании (гонорейный уретрит).
Инкубационный период гонореи у женщин - 2-3 недели, у мужчин - 5-7 дней. Возможно острое, подострое и хроническое течение заболевания (с периодическими обострениями под влиянием полового возбуждения, алкоголя, острой пищи, а у женщин еще и охлаждения тела и в дни менструаций). Нелеченная гонорея обычно принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму, постепенно распространяясь на соседние органы (у мужчин - предстательную железу, семенные пузырьки и придатки яичек, у женщин - маточные трубы и яичники). Наиболее частые осложнения при восходящей форме гонореи у женщин – эндометрит, сальпингит и оофорит, у мужчин – простатит. Хроническая гонорея, как у мужчин, так и у женщин, может привести к вторичному бесплодию и потребовать длительного лечения.
Помимо заболеваний мочеполовых органов, встречаются гонорейные воспаления слизистых оболочек глаз (бленнорея), рта, прямой кишки, а также коленных (реже других) суставов.
Перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета, предохраняющего от повторного заражения.
Лабораторная диагностика.
Традиционные методы лабораторной диагностики гонореи - микроскопия мазков и посев с выделением культуры гонококков. Из-за субъективной оценки результатов метод микроскопии обладает низкой специфичностью и дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Оптимальным методом лабораторной диагностики гонореи является ПЦР-исследование клинического материала. Для подтверждения положительного диагноза можно использовать посев с выделением культуры гонококков. Это позволит надежно и достоверно обнаружить возбудителя заболевания.
ВОВРЕМЯ ПОСТАВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ ПОЗВОЛИТ ЛЕГКО ВЫЛЕЧИТЬ ГОНОРЕЮ.


Трихомониаз (трихомоноз) вызывается простейшими Trichomonas vaginalis. Для этого заболевания характерно комплексное поражение мочеполовой системы.
Заболевание передается половым путем, а также от матери - плоду. Редко возможен контактно-бытовой путь передачи – через полотенца, губки. Трихомонады сохраняют жизнеспособность во внешней среде, защищенной от высыхания и УФ-лучей, в течение нескольких часов.
Возможно достаточно длительное бессимптомное носительство трихомонад, т.е. отсутствие проявлений заболевания при наличии в организме трихомонад. Исходом носительства при хорошем иммунитете может быть самоизлечение. Переход от носительства к манифестной (активно проявляющейся) форме заболевания может происходить вследствие развития других инфекционных заболеваний, при переохлаждении, переутомлении, изменении гормонального статуса, стрессах и других факторах, приводящих к снижению как местного, так и общего иммунитета.
Клинические проявления трихомониаза у женщин – острый или подострый вульвовагиниты, возможны кольпиты, эндометриты и др. Заболевание носит перемежающийся характер. Симптомы, - зуд, жжение, дизурические расстройства, боли при половых актах, в 75% случаев – серозно-гнойные выделения, обычно пенистые, - угасают при менструациях и беременности. При хроническом течении болезни преобладает слабовыраженная симптоматика.
У мужчин – поражение мочеиспускательного канала и предстательной железы, иногда - эпидидимит. Симптомы обычно стертые, что связано с регулярным удалением значительной части трихомонад при мочеиспускании. Хронизация инфекции в 100% случаев приводит к развитию простатита.
Трихомониаз может протекать как моноинфекция и в виде смешанной или сочетанной инфекции.
Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, предохраняющего от повторного заражения.
Для лабораторной диагностики используют методы: ПЦР урогенитального мазка, мочи, спермы - для выявления трихомонад; ИФА сыворотки крови - для выявления антител (IgG) к трихомонадам, а также микроскопию мазка и посев с выделением культуры трихомонад. Часто при наличии характерных клинических проявлений врачу достаточно для постановки диагноза результата ПЦР-исследования.


Более 70% микозов-кандидозов вызывает грибок Candida albicans. Микозы вызывают также другие грибы рода кандида, а также другие роды грибов.
Candida albicans – может присутствует в норме в небольшом количестве в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте, во влагалище (103-105кл/мл). Снижение иммунитета, переохлаждение, нарушение нормального микробиоценоза (например, в результате применения антибиотиков) могут привести к заболеванию кандидозом.
Урогенитальный кандидоз может быть эндогенного происхождения (активизация имеющихся Candida albicans или рецидивирующий кандидоз), передаваться половым путем, а также контактно-бытовым путем – через полотенца, губки и другие предметы личной гигиены, в бассейнах. Инфицирование детей может происходить также при прохождении через родовые пути и при кормлении грудью.
Инкубационный период урогенитального кандидоза в среднем 10-20 дней.
Урогенитальный кандидоз распространен у лиц со сниженным иммунитетом, среди женщин, использующих пероральные или внутриматочные контрацептивы, а также - находящихся в последнем триместре беременности.
Нередко кандидоз сопутствует другим воспалительным и/или опухолевым заболеваниям гениталий (30-65%). Это связано со снижением уровня иммунитета организма при развитии многих заболеваний. Кроме того, развитие кандидоза нарушает целостность слизистых оболочек, открывая ворота другим инфекциям. Поэтому при кандидозах часто обнаруживаются смешанные инфекции.
Кожно-слизистый урогенитальный кандидоз проявляется у женщин как вульвовагинит. При этом характерны: чувство дискомфорта, зуд в области вульвы и влагалища, творожистые бели, отек слизистых, болезненность при половом акте. Хроническая форма кандидозного вульвовагинита обостряется, как правило, перед менструацией (за 5-7 дней).

При лечении кандидоза важно повысить иммунитет организма, а также восстановить нормальный микробиоценоз влагалища. Это обеспечит устойчивость к повторному заражению Candida albicans и рецидивам (обострениям хронического заболевания).

Мужчины страдают урогенитальными кандидозами гораздо реже женщин. Наиболее распространенной формой является кандидозный баланопостит. Клинические проявления – зуд, жжение, боль в области головки полового члена. Кожа головки и внутреннего листка крайней плоти отечна, гиперемирована, покрыта серовато-белым налетом и поверхностными эрозиями. Кандидозный уретрит обычно протекает скрытно, редко в острой форме. Осложнениями кандидозного уретрита могут являться простатит, эпидидимит, цистит и другие заболевания мочеполовых путей.
Тактика лечения кандидоза зависит от формы болезни. Поверхностные кандидозы лечат наружными лекарственными средствами, а в случае рецидивирующих урогенитальных кандидозов или распространения грибковой инфекции по организму используют курсы комплексной терапии антимикотиков с иммунокоррекцией.
Лабораторная диагностика.
Для выявления Candida albicans в урогенитальном мазке используют метод ПЦР. При диагностике микозов применяют также микробиологический метод посева с выделением грибковых культур и определением их чувствительности к антимикотикам.


Различные варианты папилломатозов вызывают папилломавирусы человека (ВПЧ - вирус папилломы человека). Насчитывается более 100 типов ВПЧ, которые обозначаются номерами и делятся на группы по различной степени онкогенного риска (развития злокачественных изменений в тканях). Разные типы ВПЧ предпочтительно развиваются в эпителиальных тканях: слизистые оболочки влагалища, цервикального канала, уретры, кожи.
Возбудители папилломатозов передаются через микротравмы кожи контактно и половым путем, а также от матери плоду.
Генитальная папилломавирусная инфекция человека является одним из распространенных заболеваний, передаваемых половым путем (20-60% инфицированных лиц). Наиболее часто это заболевание выявляется среди молодых женщин (20-25 лет) и связано с ранним началом половой жизни и с большим количеством половых партнеров.
Дополнительными эпидемиологическими факторами риска развития папилломавирусной инфекции являются изменение гормонального статуса, иммуносупрессия (снижение иммунитета), наличие других инфекций (ВИЧ, хламидиоза, бактериального вагиноза и других).
Клинические проявления папилломатозов зависят от типовой принадлежности вирусов и выраженности защитных свойств организма (состояния иммунной системы).
Латентный период папилломавирусной инфекции с момента инфицирования и до появления клинических проявлений может длиться до 5-и лет.
Папилломавирусы типов 6 и 11 вызывают распространенное заболевание с характерным развитием генитальных остроконечных кондилом. Этот тип папилломатоза практически не является онкогенным (низкий риск развития онкогенного папилломатоза).
Типы 31, 33 относятся к ВПЧ среднего онкогенного риска.
ПАПИЛЛОМАВИРУСЫ ТИПОВ 16 И 18 С БОЛЬШОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ВЫЗЫВАЮТ ОНКОГЕННЫЙ ПАПИЛЛОМАТОЗ.
Поэтому их выявление методами лабораторной диагностики имеет большое значение для профилактики рака шейки матки и других неопластических поражений.
ВПЧ типов 16 и 18 в основном паразитируют в клетках эпителия шейки матки, а в уретральном канале мужчин находятся лишь непродолжительное время после инфицирования и, как правило, заболевания не вызывают. Поэтому ВПЧ 16, 18 редко выявляют у мужчин.
ПРИ ОБНАРУЖЕНИИ ВПЧ ТИПОВ 16 И 18 РЕКОМЕНДУЕТСЯ: ПРОВОДИТЬ СПЕЦИАЛЬНУЮ АНТИВИРУСНУЮ ТЕРАПИЮ, ПОВЫШАТЬ ОБЩИЙ ИММУНИТЕТ ОРГАНИЗМА, ВОССТАНАВЛИВАТЬ МИКРОБИОЦЕНОЗ ВО ВЛАГАЛИЩЕ (СПОСОБСТВУЕТ УКРЕПЛЕНИЮ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА), А ТАКЖЕ РЕГУЛЯРНО, С ЧАСТОТОЙ ОДИН РАЗ В ТРИ МЕСЯЦА, ПОСЕЩАТЬ ГИНЕКОЛОГА-ОНКОЛОГА.
Для лабораторной диагностики папилломавирусной инфекции используют метод ПЦР для выявления ДНК этих вирусов в соскобе с предположительного места поражения. Таким образом, можно выявлять определенные типы ВПЧ, в частности - обнаруживать онкогенные папилломавирусы типов 16 и 18 задолго до появления заметных врачу онкологических изменений.


Наиболее распространенную герпесвирусную инфекцию вызывают вирусы простого герпеса 1-ого и 2-ого типов - ВПГ 1,2.
Единственным источником ВПГ 1,2 является человек. ВПГ 1,2 может передаваться контактным и половым путями, возможно перинатальное и внутриутробное заражение. Заражение ВПГ 1 часто происходит в раннем возрасте контактным путем. ВПГ 2 крайне редко выявляется у детей, а преимущественно обнаруживается у лиц, начавших половую жизнь (половой путь передачи). Однажды заразившись человек становится носителем герпесвирусов пожизненно.
ВПГ 1,2 вызывают сходные поражения, однако их локализация, как правило, является специфичной: ВПГ1 – лицевая область, ВПГ2 – урогенитальная область.
ВПГ 1 вызывает: а) первичный герпетический гингивостоматит, поражения многослойного эпителия красной каймы губ, часто сопровождается дисфагией и лихорадкой;
б) рецидивирующий герпес - рецидивы первичных поражений, обычно после переохлаждения, сопровождаются лихорадкой, редко могут носить генерализованный характер. Последнее время ВПГ 1 стал обнаруживается и в урогенитальном тракте (например, у пациентов с неспецифическими уретритами).
ВПГ 2, генитальный герпес, вызывает характерные поражения гениталий (слизистой оболочки полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.), часто рецидивирует, возможны атипичные проявления развития инфекции. В тяжелых случаях протекание инфекции сопровождается недомоганием и лихорадкой.
ВПГ 1,2 могут вызывать поражения глаз (конъюнктивит, кератит) и нервной системы (энцефалит, неврит и др.), а также пневмонию, гепатит и другие заболевания.
При иммунодефицитном состоянии организма, а также при внутриутробном заражении, возможна генерализация герпесвирусной инфекции с тяжелыми осложнениями. Угроза внутриутробного заражения ВПГ возникает при развитии у беременной первичной острой инфекции.
Герпесвирусные инфекции могут протекать в острой и латентной фазах. В острой фазе ВПГ 1,2, как правило, паразитируют в эпителиальных клетках слизистых оболочек и кожи, а во время латентной фазы – в нервных ганглиях (при этом вирусы себя никак не проявляют и отсутствуют в эпителиальных клетках). Лабораторная диагностика.
Для диагностики герпесвирусных инфекций необходимо применять два лабораторных метода – прямое выявление ДНК вирусов методом ПЦР и определение антител к вирусам методом ИФА в сыворотке крови.
При первичной острой инфекции ВПГ 1,2 обнаруживаются в эпителиальных клетках, в пузырьках или трещинах (при атипичном течении), как правило, в течение 7-и дней после первых проявлений инфекции, а при вторичном обострении (рецидиве) – до 4-х дней. Срок жизни вирусов в эпителиальных клетках и длительность рецидивов зависят от состояния иммунной системы организма (при сниженном иммунитете до 20 дней). Выявление ВПГ 1,2 в соскобах эпителиальных тканей свидетельствует об острой фазе заболевания, а отсутствие означает либо латентную фазу заболевания, либо его отсутствие. Уточнить это можно только с помощью исследования антител к вирусам. ВПГ 1,2 можно обнаружить методом ПЦР в крови во время обострения заболевания и, как правило, у лиц со сниженным иммунитетом.
Для постановки диагноза большое значение имеют данные анамнеза и результаты определения антител (иммуноглобулинов классов М, А и G). Отсутствие всех классов иммуноглобулинов (Ig) означает отсутствие ВПГ в организме. При первичной острой инфекции выявляются IgM и IgG к предранним белкам ВПГ, а примерно через 2 недели после начала развития инфекции - и IgG (поздние). При рецидивах обнаруживаются IgG к предранним белкам ВПГ и IgG (поздние). В латентной фазе (во время ремиссии) - только IgG (поздние), что свидетельствует о том, что вирусная инфекция находится в латентной фазе, пациент является носителем ВПГ, а обострения в данный момент нет.
Для беременных важно проверить наличие IgG (поздних). Если они есть, т.е. выявлено носительство ВПГ, то далее необходимо следить за обострениями с помощью выявления IgG к предранним белкам ВПГ. Если IgG (поздние) отсутствуют, то следует остерегаться первичного заражения, столь опасного для развития плода.



ЦМВИ – широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы.
Цитомегаловирусы (ЦМВ) относятся к группе герпесвирусов.
Резервуаром и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, в секрете шейки матки. Передача инфекции осуществляется через кровь, слюну, половым путем, а также вертикальным путем – от матери к плоду через плаценту.
Как правило, у здоровых людей с нормальным уровнем иммунитета первичное заражение приводит к скрытой инфекции (бессимптомное или здоровое носительство). 60–80 % взрослого населения являются носителями ЦМВ.
При снижении иммунитета возможны как развитие ЦМВИ у носителей, так и первичное заражение с развитием активной клинически выраженной ЦМВИ. Иммунный статус снижается: при беременности, после переливания крови или пересадки органов, на фоне лечения онкологических заболеваний, после длительных и хронических инфекций, при авитаминозах и т.д.
ЦМВ способен поражать все органы и ткани. У лиц с ослабленной иммунной системой могут развиться такие заболевания, как мононуклеоз, хориоретинит, нарушения психомоторного развития детей, глухота, воспаление сетчатки глаза, а также интерстициальная пневмония и диссеминированная ЦМВИ. У ослабленных лиц ЦМВ вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Показано, что ЦМВ может являться причиной развития ряда злокачественных заболеваний. ЦМВИ способствует активации и прогрессированию ВИЧ-инфекции.
Первичная ЦМВИ очень опасна для беременных, т.к. высока вероятность заражения плода. У новорожденных ЦМВИ может включать симптомокомплекс: желтуху, тяжелые поражения кожных покровов и внутренних органов - печени, селезенки, надпочечников, а также головного мозга.
Лабораторная диагностика ЦМВ с помощью ПЦР очень эффективна при любых формах ЦМВИ. В качестве клинического материала используют кровь, мочу, ликвор, соскоб/мазок из цервикального канала.
При обследовании беременных важно не только выяснить есть ли ЦМВИ, но и отличить первичную инфекцию от вторичной (не столь опасной для плода). Для этого необходимо использовать сочетание ПЦР-диагностики и определения специфических антител (Ig – иммуноглобулинов различных классов) в крови методом ИФА. IgM вырабатываются только при первичной ЦМВИ. IgG к предранним белкам ЦМВ появляются как при первичной инфекции, так и при вторичном инфицировании и рецидивах. Выявление IgG (поздних) при отсутствии IgM и IgG к предранним белкам ЦМВ свидетельствует о здоровом носительстве ЦМВ. Если беременная является носителем ЦМВ, то плод защищен имеющимися антителами IgG (поздними), однако необходимо следить за активностью вирусов с помощью теста на IgG к предранним белкам ЦМВ.



Возбудитель токсоплазмоза – Toxoplasma gondii - простейшее из класса Sporozoea.
Источник возбудителя - кошачьи, а также все промежуточные хозяева - другие млекопитающие, птицы. Механизм передачи возбудителя фекально-оральный, пути передачи – пищевой (при употреблении полусырых мясных продуктов, но чаще с немытыми овощами), водный, бытовой. Возможно контактное заражение через микротравмы наружных покровов, а также передача половым путем. Наиболее опасен вертикальный механизм передачи – через плаценту от матери к плоду при первичном заражении беременных женщин в ранние сроки беременности (в 40% случаев).
Токсоплазмы быстро погибают при нагреве до 55ºС (5-10 минут), от воздействия 50% спирта. В определенной форме токсоплазмы довольно устойчивы во внешней среде - до 6-8 месяцев в детских песочницах, почве.
Токсоплазмоз распространен повсеместно. Естественная восприимчивость людей невысока, в основном заражение вызывает бессимптомное носительство. Хронической и острой формой чаще заболевают лица с различными видами иммунодефицита. Инкубационный период 5-23 дня.
Инфицированность населения (количество носителей) в разных странах составляет до 68%.
Врожденный токсоплазмоз развивается в результате заражения плода через плаценту при первичном заражении беременной: плод либо погибает, либо рождается ребенок с симптомами острого врожденного токсоплазмоза - интоксикацией, лихорадкой, желтушностью, поражениями печени, селезенки, лимфатических узлов и ЦНС.
Приобретенный токсоплазмоз чаще протекает в скрытой (латентной) форме – бессимптомное носительство. На фоне сниженного иммунитета может развиться хроническая или наиболее редкая - острая форма токсоплазмоза. Хроническая форма заболевания протекает с длительной субфебрильной температурой, головными болями, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, симптомами миозита и артралгии, частым поражением скелетных мышц и миокарда. Хроническая форма или носительство могут перейти в острую форму на фоне стрессов, беременности, иммунодефицитного состояния. Хроническая и острая формы в результате лечения и восстановления нормального уровня иммунитета могут перейти в здоровое носительство.
Лабораторная диагностика.
Для выявления токсоплазм в пробах крови, спинно-мозговой жидкости, пунктатах лимфатических узлов, миндалин, остатках плодных оболочек, биоптатах пораженных органов используют метод ПЦР.
Для определения носительства или стадии токсоплазмоза изучают антитела (иммуноглобулины – Ig) в сыворотке крови. IgM - маркеры первичного токсоплазмоза. У здоровых носителей и при хроническом токсоплазмозе всегда выявляются IgG, но не выявляются IgM. Нарастание IgG в 4 раза свидетельствует о развитии инфекции.



Возбудители листериоза - бактерии вида Listeria monocytogenes.
Основной природный резервуар - грызуны, птицы, а также большинство сельскохозяйственных и домашних животных. Листерии довольно устойчивы во внешней среде (в почве, мясе, молоке). Пути заражения – алиментарный (в основном молочные продукты), аэрогенный, контактный, через кровь. Входные ворота инфекции - миндалины, слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, полости рта, кишечника, а также микротравмы кожных покровов.
Особенно опасна передача листерий через плаценту от матери к плоду, а также послеродовое заражение новорожденного воздушно-пылевым, контактным или пищевым путями.
Чаще всего листериоз регистрируют у новорожденных, у лиц с иммунодефицитами, а также страдающих алкоголизмом. Заболевание носит профессиональный характер среди работников животноводческих и птицеводческих хозяйств.
Доказана возможность бессимптомного носительства возбудителя. Заболевание развивается только у 20% инфицированных лиц. Инкубационный период - 2-4 недели.
Листериоз характеризуется разнообразием клинической картины с поражением заглоточных и других лимфатических узлов, часто с септицемией и поражением ЦНС. По характеру проявления наблюдают следующие формы: ангинозно-септическую (с мононуклеозом), окулогландулярную, септико-тифозную, листериоз ЦНС, менингиты, листериоз беременных, септический гранулематоз, листериоз уретры.
У беременных листериоз обычно напоминает острую респираторную вирусную инфекцию или ангину. Опасно внутриутробное заражение плода, приводящее к выкидышам или мертворождению. У плода наблюдают многочисленные абсцессы и гранулемы. У новорожденных инфекция протекает в виде сепсиса, менингита с летальностью до 50%.
Патогенез листериоза до конца не изучен. Возбудитель распространяется по кровеносным и лимфатически путям, проникает в различные органы и ткани, в т.ч. в мозговые оболочки ЦНС.
Лабораторная диагностика листериоза традиционно проводится бактериологическим, серологическим и аллергологическим методами.
ПЦР - наиболее чувствительный и специфичный метод выявления листерий. Обследование беременных на носительство листерий или листериоз методом ПЦР рекомендовано МЗ РФ.
Пробами для исследования методом ПЦР могут быть в зависимости от клинических проявлений: кровь, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфатического узла, мазки из зева, околоплодные воды, выделения влагалища, мазки/соскобы с шейки матки, цервикального канала, у новорожденых – меконий, кровь, моча.
Обязательным является обследование на листериоз беременных женщин, особенно с отягощенным акушерским анамнезом.



Гарднереллез - инфекционное заболевание мочеполовых путей, вызываемое бактериями Gardnerella vaginalis.
Бактериальный вагиноз – патологическое состояние во влагалище, сопровождающееся нарушением качественного и количественного состава нормальной микрофлоры.
Гарднереллез и бактериальный вагиноз относятся к ЗППП. Тем не менее, их эпидемиология во многом остается неясной. Гарднереллы выявляются у 32% здоровых девочек школьного возраста, а также у 29% взрослых девственниц. С высокой частотой гарднереллы обнаруживают у здоровых женщин и детей, у женщин, использующих внутриматочную спираль или пероральные гормональные контрацептивы, у беременных, у женщин в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Это позволяет рассматривать данные бактерии как минорный компонент нормальной микрофлоры влагалища. Передача гарднерелл может происходить половым путем, через предметы личной гигиены, а также от матери к плоду.
Гарднереллез верхних половых путей может протекать в острой, хронической и рецидивирующей формах. Может поражать матку, трубы, яичники и даже брюшину. Такие поражения чаще формируются в ассоциации с другими микроорганизмами и приводят к воспалительным заболеваниям органов малого таза.
Гарднереллез мочеполовой системы у мужчин крайне редок, что объясняется неблагоприятными условиями для колонизации гарднереллами эпителия уретры. Тем не менее, гарднереллы могут вызывать у мужчин уретриты, часто протекающие незаметно.
Бактериальный вагиноз (БВ) – широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста.
Бактериальный вагиноз является неспецифическим заболеванием. В основе заболевания – нарушение нормального микробиоценоза влагалища. По сути БВ – это дисбактериоз влагалища. Для БВ характерно снижение численности лактобактерий и увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов. Количество лейкоцитов в мазке при этом остается в норме или даже уменьшается. БВ трудно отличить от гарднереллеза. При БВ во влагалище почти всегда обнаруживаются гарднереллы в концентрации более чем 104 кл/мл. Гарднереллы не являются причиной заболевания, но ассоциированы с БВ. Выраженные нарушения в составе вагинальной микрофлоры при БВ являются фактором высокого риска возникновения различных воспалительных заболеваний половых органов, осложнений беременности и родов. Дисбактериозы влагалища могут явиться причиной развития нарушений и в других органах и системах организма женщины.
Клинические проявления БВ - обильные выделения из половых путей с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после полового акта. Иногда возможен зуд и расстройства мочеиспускания. При наличии сопутствующей инфекции наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки влагалища. У части женщин протекает бессимптомно.
Предрасполагающими факторами развития БВ являются: применение антибиотиков; длительное использование внутриматочных контрацептивов; воспалительные заболевания половых органов; нарушения гормонального статуса, сопровождающиеся нарушением менструального цикла; изменение состояния местного иммунитета; стрессовые воздействия на организм; аллергические реакции; использование контрацептивных препаратов со спермицидной активностью; регулярные спринцевания; частая смена половых партнеров.
Для лабораторной диагностики гарднереллеза и БВ проводят следующие исследования отделяемого с заднего свода влагалища: аминный тест, измерение кислотности, микроскопия мазка (поиск ключевых клеток). По этим данным врач может поставить предварительный диагноз.
Подтверждением правильности предварительного диагноза, является оценка количественного и качественного состава микрофлоры влагалища пациентки.
Для быстрого обнаружения маркеров БВ в диагностических количествах (более, чем 104 кл/мл) – гарднерелл, микоплазм, уреаплазм, а также для полуколичественного определения лактобактерий, проводят ПЦР-исследование мазка с заднего свода влагалища. Количество лактобактерий 106 кл/мл и более соответствует норме, 104-106 кл/мл – переходному состоянию микробиоценоза, а менее, чем 104 кл/мл свидетельствует о дисбактериозе влагалища.
Лечение бактериального вагиноза.
Современное лечение бактериального вагиноза является 2-х этапным.
Целью проводимой терапии являются:

• устранение условно-патогенных микроорганизмов (1 этап лечения);
• восстановление нормальной микрофлоры влагалища (2 этап лечения).

На 1 этапе используются антибактериальные препараты. Следует учитывать, что при пероральном применении антибиотиков наряду с высокой эффективностью наблюдается большое количество нежелательных побочных реакций. Поэтому предпочтительно местное интравагинальное применение препаратов. К сожалению, антибиотики, применяемые при лечении БВ, оказывают негативное влияние и на лактобактерии, в результате чего создается дефицит лактобактерий, что может быть причиной возникновения возвратных БВ (рецидивов). Поэтому важной составной частью лечения БВ является восстановление нормального уровня лактобактерий и устойчивого микробиоценоза влагалища на 2 этапе лечения.
Для восстановления микробиоценоза влагалища применяются препараты - пробиотики (Ацилакт, Лактобактерин и др.). Результатом применения этих препаратов является восстановление нормального микробиоценоза и снижение частоты рецидивов бактериального вагиноза.



Микробиоценозом называется устойчивое сообщество микроорганизмов в определенной среде обитания.
Здоровье женщины во многом зависит от состояния микробиоценоза влагалища.
Нормальный микробиоценоз влагалища устойчив и защищает влагалище и всю мочеполовую систему от развития инфекций.
В настоящее время установлено, что нормальная вагинальная микрофлора достаточно разнообразна и включает более 50-и видов бактерий. Некоторые из этих бактерий относятся к условно-патогенным. Когда их содержание во влагалище не превышает нормы, они не вызывают заболеваний. Однако при нарушении микробиоценоза их количество возрастает и они могут вызывать различные патологические состояния влагалища. Например, Гарднереллы, Микоплазмы, Уреаплазмы, Кандида могут присутствовать в норме в количестве от 103 до 105 КОЕ/мл у 7%-30% женщин. Эти же микроорганизмы часто обнаруживаются при нарушениях микробиоценоза влагалища (дисбактериозах) в количестве, превышающем 105 КОЕ/мл.
Важнейшую роль в устойчивости микробиоценоза влагалища играют лактобактерии и гормоны – эстрогены, необходимые для роста лактобактерий.
В нормальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста лактобактерии являются преобладающими (80-90%).
Покрывая слизистую оболочку влагалища, лактобактерии препятствуют заражению занесенными извне микроорганизмами и не дают возможности размножиться условно-патогенным бактериям, присутствующим в норме в небольшом количестве.
Антибактериальная активность лактобактерий связана с выработкой молочной и других органических кислот, обеспечивающих кислую среду во влагалище, а также перекиси водорода и других антибактериальных веществ.

Микробиоценоз влагалища - весьма динамичная экологическая система.
У здоровых женщин детородного возраста состав вагинальной микрофлоры может изменяться в различные фазы менструального цикла, т.к. при этом меняется уровень эстрогенов и, соответственно, количество лактобактерий.
Во время беременности количество лактобактерий во влагалище у женщин увеличивается. Это снижает риск заражения патогенными микроорганизмами плодных оболочек, развивающегося плода, а также новорожденного при прохождении его через родовые пути.
После родов происходит временное нарушение микробиоценоза влагалища, но к 6-й неделе после родов состав микрофлоры нормализуется.
При наступлении менопаузы уровень эстрогенов снижается и количество лактобактерий уменьшается. Нарушается устойчивость микробиоценоза, снижается уровень защиты урогенитальной сферы, и на этом фоне значительно возрастает частота возникновения воспалительных заболеваний.