Гинекология

Выполняемые в «Центре новых медицинских технологий» вмешательства и услуги можно объединить в несколько направлений:

• диагностика заболеваний женских половых органов
• эндокринологическая гинекология
• диагностика инфекционных заболеваний, передающихся половым путем
• диагностика моногенных болезней и ДНК диагностика
• диагностика и лечение патологии шейки матки
• диагностика и лечение патологии эндометрия
• минимально-инвазивное лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза
• минимально-инвазивное лечение кистозных заболеваний органов малого таза
• диагностика и лечение миом матки
• диагностика и лечение синдрома перименструальных тазовых болей и мигрени
• психологическое консультирование больных акушерско-гинекологического профиля

Диагностика заболеваний женских половых органов

С целью диагностики заболеваний женских половых органов в Центре применяются:

• УЗИ женских половых органов при гинекологических заболеваниях,
• УЗИ женских половых органов с использованием влагалищного датчика,
• УЗИ женских половых органов при беременности,
• УЗИ женских половых органов с использованием влагалищного датчика при беременности,
• УЗИ лимфатических узлов,
• кольпоскопия
• гистероскопия,
• эхогистероскопия,
• рентгеновская гистеросальпингография
• селективная гистеросальпингография
• аспирационная биопсия органов малого таза,
• аспирационная биопсия забрюшинных лимфоузлов,
• аспирационная биопсия поверхностных образований (регионарных лимфоузлов и пр.),
• раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии
• цитологическое исследование биоптатов,
• гистологическое исследование биоптатов,
• флебография яичниковых вен.
• ангиография артерий таза.
• при наличии объемных образований яичников выполняется исследование онкомакеров: Альфа-фетопротеин (АФП), Карбоангидридный онкомаркер—яичники (СА 125), Раковый эмбриональный антиген (РЭА)

Эндокринологическая гинекология

Для диагностики гормональных нарушений проводится комплекс последовательно проводимых исследований:

• консультация гинеколога-эндокринолога (сбор анамнеза, осмотр и т.д.);
• гормональное исследование крови:
  

• УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы, надпочечников;
• гистологическая исследование состояния эндометрия при гормональных нарушениях (гистероскопия +биопсия эндометрия, РДВ);
• исследование генетических маркеров синдрома склерокистоза яичников, АГС, гиперинсулинемии, тромбофилии, инсулинорезистентности, повышенной чувствительности к андрогенам);
• определение кариотипа пациентки;
• прицельная биопсия образований с морфологическим исследованием;
• проведение гормональных проб (с дексаметазоном, прогестероном, синактеном, бусерелином);
• общеклинические исследования;
• консультации специалистов;
• микроскопия вагинальных и цервикальных мазков.

После верификации диагноза проводится коррекция следующих гормональных нарушений:

• гиперпролактинемия;
• гиперандрогения;
• аменорея;
• дисфункциональные маточные кровотечения;
• предменструальный синдром;
• дисменорея;
• эндокринное бесплодие;
• метаболический синдром;
• климактерические расстройства;
• гормональная контрацепция.

Диагностика инфекционных заболеваний, передающихся половым путем

Для диагностики инфекционных заболеваний, передающихся половым путем применяется:

• исследование сыворотки, мазков, соскобов из цервикального канала и уретры, мочи, мокроты, амниотической жидкости, пуповинной крови, биоптатов из предпологаемого местонахождения возбудителя методами ПЦР и ИФА;
• исследование микрофлоры влагалища;
• микробиологическое исследование соскобов, амниотической жидкости, грудного молока, мочи, мокроты, сока простаты с определением чувсвительности к антибиотикам;
• обследование на дисбактериоз влагалища.

Исследования биологического материала методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР)

Возбудитель инфекции	Биологический материал
ВИРУСЫ
Herpes Simplex virus 1,2 Вирус простого гepneca 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2)	Соскоб/мазок, биоптат
Cytomega!ovirus Цитомегаловирус	Соскоб/мазок, биоптат
Epstein-Barr virus (Human Herpesvirus type IV) Вирус Эпштейна-Барр	Соскоб/мазок, биоптат
Human Papillomavirus sp. Папилломавирусы (все типы)	Соскоб/мазок, биоптат
Human Papillomavirus 16,18 Папилломавирус 16, 18 (высокого риска)	Соскоб/мазок, биоптат
Human Papiliomavirus 31,33 Папилломавирусы 31, 33 (среднего риска)	Соскоб/мазок, биоптат
Human Papiliomavirus 6,11 Папилломавирусы 6, 11 (низкого риска)	Соскоб/мазок, биоптат
МИКРООРГАНИЗМЫ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА
Chlamydiatrachomatis Хламидиоз урогенитальный, глазной, артриты	Соскоб/мазок, биоптат
Mycoplasma hominis Микоплазмоз урогенитальный	Соскоб/мазок, биоптат
Mycoplasma genitallum Микоплазмоз урогенитальный	Соскоб/мазок, биоптат
Ureaplasma sp. Уреаплазмоз
Ureaplasma parvum (Парво) и Ureplasma urealyticum (Т-960) Уреаплазмоз	Соскоб/мазок, биоптат
Gardnerella vaginalis Гарднереллез, бактериальный вагиноз	Соскоб/мазок
Neisseria gonorrhoeae Гонорея	Соскоб/мазок
Trichomonas vaginalis Урогенитальный трихомониаз	Соскоб/мазок
Streptococcus group В (agalactiae) ; Вагиниты, осложнения у новорожденных	Соскоб/мазок
Toxoplasma gondii Токсоплазмоз	Соскоб/мазок
Listena monocytogenes Листериоз	Соскоб/мазок, Соскоб/мазок из зева
Candida albicans Кандидоз	Соскоб/мазок
Lactobacillus sp. (полуколичественное определение) Лактобактерии - нормофлора влагалища	Соскоб/мазок со сводов влагалища
ДРУГИЕ МИКРООРГАНИЗМЫ
Bordetella sp. Бордетеллезы (коклюш и паракоклюш)	Соскоб/мазок
Bordetella pertussis Коклюш	Соскоб/мазок
Chlamydia psittaci Орнитоз	Соскоб/мазок смыв с бронхоскопа
M.tuberculosis-M.bovis Туберкулез	Соскоб/мазок, биоптат
Pseudomonas aeruginosa Гнойно-воспалительные процессы, пневмонии и др	Мазок, смыв с бронхоскопа
Streptococcus group A (pyogenes) Ангина, скарлатина, рожистое воспаление и др	Соскоб/мазок, биоптат

Исследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа (ИФА)

Возбудитель инфекции	Биологический материал
ВИЧ -антитела ( 1 и II типа)	Сыворотка крови
Сифилис - антитела класса igG к бледной спирохете (Treponema pallidum) (РПГА)	Сыворотка крови
Сифилис - антитела класса igG к бледной спирохете (Treponema pailidum);с положительной сывороткой в раститровке (РПГА)	Сыворотка крови
Сифилис - антитела класса lg М к бледной спирохете (Treponema pallidum)	Сыворотка крови
HBs- антиген гепатита В с подтверждающим тестом (HBs-Ag)	Сыворотка крови
Антитела к вирусу гепатита С с подтверждающим тестом (Anti-HCV)	Сыворотка крови
Антитела класса igG к вирусу гепатита A (Anti-HAV igG)	Сыворотка крови
Антитела класса lgM к вирусу гепатита A (Anti-HAV lgM)	Сыворотка крови
Антитела класса lgM к Toxoplasma gondii	Сыворотка крови
Антитела класса IgG к Toxoplasma gondii	Сыворотка крови
Антитела класса IgА к Chlamydia trachomatis	Сыворотка крови
Антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis	Сыворотка крови
Антитела классов lgM, IgА, igG к Chlamydia sp.	Сыворотка крови
Антитела классов lgM, lgA, igG к Chiamydia pneumoniae	Сыворотка крови
Антитела классов lgM, lgA, igG к Micoplasma pneumoniae	Сыворотка крови
Антитела класса IgG к Helicobacter pylori	Сыворотка крови
Антитела класса IgG к предранним белкам Cytomegalovirus	Сыворотка крови
Антитела класса IgG (поздние) к Cytomegalovirus	Сыворотка крови
Антитела класса lgG к предранним белкам Herpes Simplex virus 1 и 2 типов	Сыворотка крови
Антитела класса lgG (поздние) к Herpes Simplex virus 1 и 2 типов	Сыворотка крови
Антитела класса lgG к Trichomonas vaginalis	Сыворотка крови
Корь - lgG ранние (низкоавидные) и lgG поздние (высокоавидные)	Сыворотка крови
Краснуха - igG ранние (низкоавидные) и igG поздние (высокоавидные)	Сыворотка крови

При выявлении диабактериоза влагалища проводится его лечение вагинальными штаммами лактобактерий.


Диагностика и лечение патологии шейки матки

Для диагностики заболеваний шейки матки проводятся:

1. мазок на урогенитальную инфекцию;
2. микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала и определение чувствительности к антибиотикам;
3. по показаниям анализ гормонального фона;
4. цитологический мазок из цервикального канала;
5. мазок на флору;
6. биопсия шейки матки в 1 фазу менструального цикла с гистологическим исследованием соскоба.
7. кольпоскопия

В лечении заболеваний шейки матки применяется:

1. прием КОК;
2. лазерная фотокоагуляция в мягком режиме в комплексе с иммуномодуляторами при хронических эндоцервицитах;
3. аппликации солковагина при эктопиях шейки матки,
4. аппликации солковагина и лазерная фотокоагуляция при эктропионе
5. выскабливание цервикального канала (с гистологическим исследованием соскоба) при полипах цервикального канала;

Диагностика и лечение патологии эндометрия

Показания:

• болезненные менструации;
• обильные менструации;
• нерегулярные менструации;
• выделения из цервикального канала;

Для диагностики заболеваний эндометрия проводятся:

• гистероскопия,
• биопсия эндометрия в 1 фазу менструального цикла;
• гормональное исследование крови;
• мазок на урогенитальную инфекцию;
• микробиологическое исследование соскоба из полости матки и определение чувствительности к антибиотикам,
• гистологическое исследование соскоба из полости матки.

В лечении заболеваний эндометрия применяются:

• РДВ полости матки под контролем гистероскопии;
• гормональные препараты;
• противовоспалительные средства;
• иммунокоррегирующие препараты.

Минимально-инвазивное лечение гнойно-воспалительных и кистозных заболеваний органов малого таза

Показания

• абсцесс яичника,
• пиосальпикс,
• абсцесс дугласова пространства,
• послеоперационные гематомы

Противопоказания

• Расположение по траектории пункции петель кишечника и сосудов
• Высокий риск повреждения мочевого пузыря

Для лечения отграниченных гнойно-воспалительных заболеваний малого таза применяются:

• трансабдоминальная пункция, аспирация, санация гнойного очага, введение антибиотиков в гнойную полость,
• трансвагинальная пункция, аспирация, санация гнойного очага, введение антибиотиков в гнойную полость,
• трансабдоминальное дренирование, аспирация, санация гнойного очага, введение антибиотиков в гнойную полость,
• трансвагинальное дренирование, аспирация, санация гнойного очага, введение антибиотиков в гнойную полость.

Методика

Под УЗ-контролем трансабдоминальным или трансвагинальным доступом осуществляется пункция образования (при размере 2-3 см) или дренирование (при размере 5-8 см). Для этого используются иглы 18G длиной 30 см и фиксирующиеся полиэтиленовые дренажи. По игле или дренажу проводится тщательная санация очага и введение антибиотика.



Установка дренажа позволяет иметь постоянный доступ к очагу воспаления.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний минимально инвазивными методами проводятся дополнительные методы обследования:

• цитологическое исследования пунктата;
• микробиологическое исследование пунктата и определение чувствительности к антибиотикам;
• забор мазков на урогенитальную инфекцию;
• общеклиническое обседование;
• в восстановительный период лечения осуществляется контроль гормональной функции яичников; морфологическое состояние эндометрия
• по результатам обследованию проводится антибактериальная, гормональная, иммунокоррегирующая, противовоспалительная терапия.

Основные результаты

• позволяют избежать оперативного вмешательства и риска, связанного с этим.
• сохранение органа,
• сокращение сроков лечения, длительности госпитализации, сроков нетрудоспособности,
• сохранение репродуктивной функции.

Возможные осложнения

• кровотечение;
• повреждение мочевого пузыря, петель кишечника.

Минимально-инвазивное лечение кистозных образований органов малого таза используются минимально инвазивные вмешательства под УЗ-контролем:

• трансвагинальная или трансабдоминальная пункция, аспирация, склеротерапия,
• трансвагинальное или трансабдоминальное дренирование, аспирация, склеротерапия кистозной полости.

Диагностика и лечение миом матки

Эмболизация маточной артерии в лечении миомы матки

Показания

• Меноррагия является наиболее часто встречающимся показанием и одновременно симптомом, чаще всего отвечающим на эмболизацию.
• Боли и давление в тазу. Боль может быть циклической или перименструальной, а также постоянной вследствие компрессии. Другим общим проявлением является разлитое ощущение давления, включая давление на мочевой пузырь.
• Обструкция путей оттока из мочевого пузыря или гидронефроз вследствие сдавления мочеточника. Эмболизация у больного с миомой и неспецифической болью в тазу или мочевыми симптомами должна выполняться после подробного обсуждения этого метода лечения с лечащим гинекологом и самим пациентом.
• Показания к эмболизации при бесплодии на фоне миомы в настоящее время до конца не определены, хотя имеются сообщения об успешных беременностях и родах после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки

Противопоказания

• Противопоказания к ангиографии:
• Тяжелые анафилактические реакции на рентгеноконтрастные препараты.
• Некорригируемые коагулопатии.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Беременность.
• Подозрение на злокачественный процесс
• Эндометрит.
• Предшествующая лучевая терапия органов таза.
• Заболевания соединительной ткани.
• Субсерозная и субмукозная миома на ножке
• Аномалии подвздошных сосудов

Относительные противопоказания - выраженный фиброз узла

Информирование больной

Все пациенты должны быть проконсультированы гинекологом, с целью исключения другой патологии; необходимо объяснить больной, что большинство миом спонтанно редуцируют после наступления менопаузы; необходимо обсудить другие методы лечения, включая медикаментозное, гистероскопическую резекцию (для субмукозных миом), миомэктомию, гистерэктомию, а также отсутствие какого-либо лечения. Пациентки должны быть информированы о преимуществах, недостатках и осложнения ЭМА. Преимущество заключается в том, что без открытой хирургической операции пациентке сохраняется матка, при этом все миомы лечатся одномоментно. К недостаткам ЭМА относятся проявления постэмболизационного синдрома, возможные реакции на контрастное вещество и недостаток данных о результатах ЭМА в сравнении с другими методами лечения, равно как и факт, что процедура не всегда приводит к облегчению симптомов, продолжительность ее эффекта не известна и она является скорее паллиативной, чем радикальной.

Несмотря на сообщения о женщинах, забеременевших после процедуры ЭМА, ее воздействие на фертильность и возобновление месячных не были еще достаточно изучены. Все пациентки сталкиваются с постэмболизационным синдромом, характеризующимся болью, повышением температуры и тошнотой обычно достаточно выраженными и требующими назначения ненаркотических аналгетиков. Обычно, эти симптомы длятся от 3 до 14 дней.

Подготовка больной

• Прекратить прием пищи с вечера предыдущего дня при утренней процедуре или с утра при процедуре, назначенной на вторую половину дня.
• Накануне вечером очистительная клизма.
• На ночь – транквилизаторы
• Утром в день процедуры бритье волос в области предполагаемой пункции
• Поступление в стационар утром в день процедуры.
• Обильная гидратация включая внутривенную инфузию физ.раствора со скоростью 125 мл/час.
• За 30 минут до исследования – димедрол 1% - 2 мл. в/м,

Методика

На фоне седации больной, выполняется пункция правой бедренной артерии. Через интрадьюсер в контралатеральную маточную артерию устанавливается катетер Робертса или "кобра" и выполняется селективная ангиография.



Особое внимание обращают на яичниковые артерии, отмечая, не кровоснабжается ли миома также из них. Далее катетер устанавливается в поперечную порцию маточной артерии. В него вводятся эмболизирующие частицы (ПВА размерами от 355 до 500 или Гидрогель – сферы 400-600 микрон вплоть до возникновения стаза крови в сосуде. Целью эмболизации является закупорка ветвей, кровоснабжающих миому, сохранив при этом кровоток в главной маточной артерии



После этого, катетер Робертс устанавливается в ипсилатеральную артерию и процедура повторяется. В конце процедуры выполняется обзорная ангиография сосудов таза, с тем, чтобы оценить результат вмешательства и обнаружить незамеченные или открывшиеся коллатерали из яичниковых артерий. Пункционное отверстие в бедренной артерии ушивается с помщью устройства StarClose.

После процедуры больной назначают внутривенно и внутримышечно аналгетики, десенсибилизирующие и противорвотные средства. Пациентка может быть выписана сразу, как только восстанавливается способность перорального приема препаратов и не требуется внутримышечного назначения аналгетиков для обезболивания.


Основные результаты

• Технический успех процедуры - 84-100 %
• Меноррагия: примерно у 90 % пациенток сообщается о значительном уменьшении кровотечений.
• Объем-связанные симптомы: существенное улучшение в 70% - 80% случаев.
• Уменьшение размеров миом: через 3 мес. до 30-60% (в среднем на 40%).
• Субъективная оценка - 85-97 % больных оценивают результат операции как хороший.

Возможные осложнения

После эмболизации приблизительно у 1,8% - 9% женщин появляются симптомы менопаузы, включая аменорею. Это наиболее характерно для женщин старше 45 лет. Потребность в гистерэктомии возникает приблизительно у 1% пациенток, чаще всего вследствие инфекции. Среди других осложнений встречаются выделения из влагалища или отторжения частей миомы, особенно субмукозной. Имеются сообщения о двух смертельных исходах после ЭМА.


Диагностика и лечение синдрома перименструальных тазовых болей и мигрени

Эмболизация при оварикоцеле

В настоящее время среди специалистов не существует единого мнения о, так называемом, «застойном тазовом синдроме» (pelvic congestion syndrome) в качестве причины хронической тазовой боли. Гинекологи часто наблюдают бессимптомное расширение тазовых вен у рожавших женщин, и их отсутствие у женщин с симптомами. Расширение тазовых вен может быть нормальным следствием беременности, но при этом по ним сохраняется антеградный кровоток, в тоже время при «застойном тазовом синдроме» кровоток в яичниковых венах ретроградный. Не у всех пациенток после эмболизации исчезают симптомы хронической тазовой боли, а у некоторых эффект может проявиться в пределах следующих 6 месяцев после процедуры.

Показания

• Хроническая тазовая боль невыясненной этиологии.
• Варикозные вены таза, видимые при лапароскопии, ультразвуковом исследовании или открытой операции у пациентки с соответствующими симптомами.
• Рецидив варикозных вен нижних конечностей сразу после адекватного хирургического лечения.
• Варикозные вены промежности/половых губ.
• Мигрень, обусловленная варикозным расширением вен таза

Противопоказания

• Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов.
• Некорригируемые коагулопатии.
• Тяжелая почечная недостаточность.
• Хроническая тазовая боль у пациентки связана с другими нелеченными причинами.

Методика

Под местной анестезией выполняется пункция правой внутренней яремной вены или правой бедренной вены. Через интродьюсер проведится многоцелевой катетер в проксимальную порцию левой почечной вены. Выполняется левостороннюю почечную венографию: с усилием введится болюс контраста на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы с тем, чтобы обнаружить возможные коллатерали. Если отсутствует рефлюкс контраста в яичниковую вену, и она четко отходит от почечной вены, то проба считается отрицательной. При этом выполнять селективную венографию яичниковой вены для обнаружения рефлюкса не обязательно. Если же обнаружен рефлюкс в яичниковую вену



, то катетер проводится как можно каудальнее в каждую из крупных ветвей яичниковой вены и выполняется эмболизация главных ветвей яичниковой вены и всех видимых коллатералей с помощью клея, тромбовара, фибровейна или спиралей Жантурко. Выполняется левая почечная венографию с катетером, находящемся в периферической почечной вене для подтверждения окклюзии левой яичниковой вены.



Катетер вводится в правую яичниковую вену. Правосторонняя венография и эмболизация правой яичниковой вены выполняются тем же способом что и левой. Пациентки наблюдаются в течение 60 –120 минут после операции.

Основные результаты

• Технический успех процедуры варьирует от 96,7% до 100%.
• Улучшение клинической симптоматики возникает в 73,7% - 88,9%. Полностью боль исчезает у 0-57,9% пациенток.
• Результаты эмболизации сравнимы с билатеральной оофорэктомией и гистерэктомией с последующей гормонозаместительной терапией (улучшение симптомов у 66% женщин) и хирургическим лигированием левой яичниковой вены (улучшение в 73%).

Возможные осложнения

У 80-90% пациенток отмечается так называемый постэмболизационный синдром, характеризующийся болью, лихорадкой, тошнотой и рвотой. Выраженность его варьирует от пациента к пациенту и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Другие клинически значимые проявления редки.


Психологическое консультирование больных акушерско-гинекологического профиля

Психологическое консультирование покзано при любых соматических заболеваниях. Это обусловленонеобходимостью устранения невротических реакций, астенических расстройств, реактивных состояний, облегчения душевных страданий больного человека - т.е. болезненных реакций и переживаний, связанных с наличием заболевания.

Соматические заболевания гинекологического профиля сопровождаются психическими проявлениями – нарушения сна, эмоциональная лабильность, тревожность, раздражительность, утомляемость и пр.

Психологическое консультирование и различные методы психокоррекции (семейная терапия, гипносуггестивные методы, когнитивно-поведенческая терапия и пр) способствуют устранению этих психологичеких трудностей, а ткаже направлены на формирование у больной адекватной картины заболевания, адекватной реакции на лечение, включения пациентки в активное участие в лечебном процессе, соблюдение необходимого режима, налаживание полноценной жизнедеятельности.